CKDステージ別のマンジャロ投与可否｜G1〜G5の処方判断フロー

マンジャロ（チルゼパチド）は肥満や2型糖尿病の治療薬として注目を集めていますが、慢性腎臓病（CKD）を抱えている方にとって「自分のステージで使えるのか」は切実な疑問でしょう。

CKDはG1からG5まで5段階に分かれ、腎機能の状態によってマンジャロの処方判断が大きく変わります。とくにeGFR（推算糸球体ろ過量）の数値が処方の鍵を握っています。

この記事では、肥満治療の現場で20年以上の臨床経験をもつ医師の視点から、各CKDステージにおけるマンジャロの投与可否と処方判断の考え方をわかりやすく解説します。

CKDステージG1〜G2の方にマンジャロは処方できるのか

結論から申し上げると、CKDステージG1（eGFR 90以上）およびG2（eGFR 60〜89）の段階であれば、マンジャロの処方は基本的に可能です。腎機能がほぼ正常に保たれているため、通常の用量調整なしで使用を開始できるケースが多いでしょう。

eGFR 60以上ならマンジャロの用量調整は原則不要

マンジャロの添付文書においても、軽度から中等度の腎機能低下（eGFR 30以上）では用量調整を必要としないと記載されています。G1やG2の段階は、いわば腎臓のダメージが初期の状態です。

そのため、肥満治療を目的としてマンジャロを導入する際にも、腎機能を理由に投与を見送る必要性は低いといえます。ただし、定期的なeGFRの測定は欠かさないようにしてください。

G1〜G2であってもアルブミン尿が陽性なら注意が必要

eGFRが正常範囲内であっても、尿中にアルブミン（たんぱく質の一種）が漏れ出ている場合は、腎臓に早期の傷害が生じている可能性があります。アルブミン尿はCKDの進行リスクを示す重要な指標です。

CKDステージG1〜G2における処方判断の目安

項目	G1（eGFR≧90）	G2（eGFR 60〜89）
マンジャロ処方	通常どおり可能	通常どおり可能
用量調整	原則不要	原則不要
アルブミン尿陽性時	経過観察を強化	経過観察を強化
検査頻度の目安	3〜6か月ごと	3〜6か月ごと

定期的な腎機能チェックを受けながら安心して治療に臨む

G1〜G2の段階でマンジャロを使う場合、定期的な血液検査と尿検査を受けることが大切です。eGFRの推移とアルブミン尿の有無を把握しておけば、万が一腎機能が低下した場合にも早めの対応ができます。

主治医と連携しながら、体重管理と腎機能の保護を両立させる治療計画を立てていきましょう。肥満そのものがCKDの進行因子になるため、適切な体重減少は腎臓を守ることにもつながります。

CKDステージG3でマンジャロを使いたいときに確認すべきポイント

G3ステージ（eGFR 30〜59）は腎機能が中等度に低下している段階であり、マンジャロの使用には慎重な判断が求められます。添付文書上は用量調整不要とされていますが、臨床の現場では個々の状態に応じた確認事項がいくつかあります。

G3aとG3bで腎機能の余力がまったく異なる

CKDのG3ステージは、G3a（eGFR 45〜59）とG3b（eGFR 30〜44）にさらに細分化されます。G3aはまだ比較的余力がある状態ですが、G3bになると腎臓の予備能がかなり低下しているため、薬の選択にもいっそう注意が必要です。

マンジャロは主に消化管から吸収され、腎排泄の割合は低いとされています。それでもG3bの方は消化器症状（嘔気・下痢など）による脱水リスクが腎機能に影響しやすいため、水分摂取への配慮も大切になります。

消化器症状による脱水が腎機能をさらに悪化させるリスク

マンジャロの副作用として多い消化器症状は、食欲抑制効果と表裏一体の関係にあります。吐き気や下痢が続くと、体内の水分が失われて腎臓への血流が減り、急性腎障害を引き起こす場合があるのです。

とくにG3ステージの方は、健康な腎臓の方と比べて脱水の影響を受けやすい傾向にあります。投与開始時は少量から始める「漸増法」が採用されますが、症状がつらいときには無理をせず主治医に相談してください。

SURPASS-4試験が示したG3ステージにおけるマンジャロの腎保護的データ

2型糖尿病を対象としたSURPASS-4試験の事後解析では、eGFR 60未満の参加者においてもマンジャロ群はインスリングラルギン群と比較してeGFRの低下速度が緩やかであったと報告されています。

この結果は、マンジャロがG3ステージの方にも腎保護的に働く可能性を示唆するものです。ただし、これはあくまで臨床試験の二次解析の結果であり、G3ステージの患者さんを対象とした専用の腎アウトカム試験はまだ実施されていません。

G3ステージでマンジャロ処方前に主治医へ確認したいこと

• 直近のeGFR値とアルブミン尿の程度
• 脱水時の対処法と水分摂取の目安
• 併用中の降圧薬やSGLT2阻害薬との相互作用
• 投与開始後の検査スケジュール

CKDステージG4〜G5ではマンジャロの処方が難しくなる

CKDステージG4（eGFR 15〜29）およびG5（eGFR 15未満）の段階になると、マンジャロの処方はかなり制限されます。臨床試験においてこのステージの患者さんに関するデータが十分に蓄積されておらず、安全性の確認が進んでいないためです。

G4〜G5における臨床データの不足が処方をためらわせる

SURPASS-4試験やSURMOUNT試験では、eGFRが極端に低い参加者や透析中の方は除外基準に該当しており、登録対象から外れていました。そのため、G4〜G5のステージでマンジャロを投与した場合の有効性と安全性を裏付けるエビデンスが限られています。

エビデンスが乏しい薬を処方する場合、医師は「期待される効果」と「起こりうるリスク」を天秤にかけなくてはなりません。現段階では、G4〜G5の方に対してマンジャロを積極的に選択する根拠が十分とはいえないでしょう。

透析患者へのマンジャロ投与は現時点で推奨されていない

CKDステージ別マンジャロ投与の臨床的位置づけ

CKDステージ	eGFR値	マンジャロ投与
G1	90以上	問題なく処方可能
G2	60〜89	問題なく処方可能
G3a	45〜59	慎重投与・経過観察
G3b	30〜44	慎重投与・経過観察
G4	15〜29	原則推奨されない
G5	15未満	推奨されない

透析を受けている方（CKDステージG5D）へのマンジャロの投与は、現時点で添付文書上も臨床試験でも検討されていません。透析中は薬物の体内動態が大きく変わり、消化器症状による電解質異常のリスクも高まるため、安全に使えるかどうかが判断できないのが実情です。

G4〜G5で肥満治療を希望するなら別の選択肢を主治医と一緒に探す

G4〜G5の段階でも肥満が腎機能を悪化させる要因であることに変わりはありません。体重管理の重要性は、腎機能が低下すればするほど大きくなります。

マンジャロが使えない場合でも、食事療法や運動療法を軸にした体重管理、SGLT2阻害薬の適応検討、あるいは腎移植待機中の方であれば外科的な肥満治療の可能性など、主治医と一緒にほかの選択肢を探っていくことが大切です。

マンジャロの腎臓への影響をeGFRとアルブミン尿から読み解く

マンジャロが腎臓にどのような影響を与えるかを知るうえで、eGFR（腎臓のろ過能力を推定する数値）とアルブミン尿（尿中にたんぱく質がどれだけ漏れ出ているかの指標）の2つが柱となります。臨床試験の結果を踏まえながら、読み解いていきましょう。

SURPASS-4試験でマンジャロはeGFR低下速度を緩やかにした

SURPASS-4試験の事後解析において、マンジャロ投与群はインスリングラルギン群に比べて、104週間にわたるeGFRの年間低下速度が緩やかであったと報告されました。シスタチンCベースのeGFRでも同様の傾向が確認されており、体重減少による筋肉量の変化を差し引いても腎保護的な効果が示唆されています。

ただし、投与初期にはeGFRが一時的に低下する「初期ディップ」と呼ばれる現象が観察されています。SGLT2阻害薬でも同様の現象が知られており、腎臓を保護する薬に共通してみられる特徴と考えられています。

アルブミン尿の減少がCKD進行抑制のサインとなる

マンジャロ投与群では、アルブミン尿の有意な減少も確認されています。SURPASS-1〜5試験をプールした解析においても、マンジャロはプラセボやインスリンと比較してUACR（尿アルブミン/クレアチニン比）を大きく低下させました。

アルブミン尿の減少は、腎臓の糸球体（血液をろ過するフィルター）への負荷が軽減されている証拠であり、長期的なCKD進行の抑制につながる可能性を示しています。

マンジャロによる腎保護効果は血糖改善と体重減少の両面から生まれる

マンジャロがなぜ腎臓に好影響を与えるのか、その背景にはGIP/GLP-1受容体の二重作動という独自の作用があります。血糖値の改善に加え、体重減少による血圧の低下や脂質プロファイルの改善が、腎臓への血行動態的な負荷を軽くしていると考えられています。

さらに、GLP-1受容体は腎臓にも発現しており、炎症や酸化ストレスの抑制を介した直接的な腎保護作用の存在も動物実験で示唆されています。とはいえ、臨床での直接的な証明にはさらなる研究が必要です。

マンジャロの腎関連データまとめ（SURPASS-4試験より）

評価項目	マンジャロ群	インスリン群
eGFR年間低下速度	緩やか	相対的に速い
アルブミン尿変化	有意に減少	横ばい
複合腎エンドポイント	リスク約半減	対照
初期ディップ	あり（一過性）	なし

肥満とCKDが同時にある方がマンジャロを検討する前に知っておきたいこと

肥満はCKDの発症リスクを高めるだけでなく、すでに生じている腎障害を加速させる因子でもあります。体重を適切に減らすことが腎臓を守ることにつながるため、マンジャロのような体重減少効果の高い薬は有力な選択肢になりえます。

肥満が腎臓を傷つけるしくみを知ると治療の動機が変わる

肥満の状態では、内臓脂肪から分泌される炎症性物質が全身に慢性的な炎症を引き起こします。この炎症は腎臓の糸球体にも及び、「肥満関連糸球体症」と呼ばれる病態を生じさせることがあります。

加えて、体が大きいぶん腎臓は通常よりも多くの血液をろ過しなければならず、「糸球体過ろ過」という状態が起こります。この過剰なろ過負荷が長期間続くと、腎臓のフィルターが傷み、CKDが進行していくのです。

マンジャロによる体重減少がCKD進行を遅らせる根拠

肥満がCKDを悪化させる経路とマンジャロの介入ポイント

悪化経路	影響	マンジャロの作用
慢性炎症	糸球体障害	体重減少で炎症軽減
糸球体過ろ過	腎臓への過負荷	血圧・体重低下で緩和
インスリン抵抗性	血糖上昇	血糖改善効果
脂質異常	動脈硬化の促進	脂質プロファイル改善

SURMOUNT-1およびSURMOUNT-2試験の事後解析では、マンジャロ投与による体重減少に伴ってアルブミン尿が有意に低下したことが報告されています。肥満が引き起こす腎障害の連鎖を、体重管理を通じて断ち切れる可能性があるといえます。

体重が減っても筋肉量の低下には気をつけたい

マンジャロで大幅な体重減少が得られると、脂肪だけでなく筋肉も一定量失われます。CKDの方はもともとサルコペニア（筋肉量の減少）のリスクが高いため、たんぱく質の摂取量や運動習慣に配慮する必要があるでしょう。

腎機能の程度によってはたんぱく質制限が求められる場合もあり、「体重を減らしたいけれど筋肉は維持したい」という難しいバランスが生じます。管理栄養士や主治医の指導のもとで食事と運動を調整することが大切です。

マンジャロとSGLT2阻害薬やRAS阻害薬の併用で腎機能はどう変わるか

CKDの方が薬物治療を受ける場合、SGLT2阻害薬（ダパグリフロジンやエンパグリフロジンなど）やRAS阻害薬（ACE阻害薬・ARBなど）をすでに使用しているケースが少なくありません。マンジャロとこれらの薬を併用した場合の腎機能への影響を整理しておきましょう。

SGLT2阻害薬との併用はeGFRの「初期ディップ」が重なる可能性がある

SGLT2阻害薬もマンジャロも、投与初期にeGFRが一時的に低下する「初期ディップ」が観察される薬です。両者を同時に開始すると、eGFRの低下幅が見かけ上大きくなることがあり、患者さんにとっては不安に感じるかもしれません。

しかし、この初期ディップは糸球体内圧の低下を反映した現象であり、長期的にはむしろ腎臓を保護する方向に働くと考えられています。SURPASS-4試験でもSGLT2阻害薬併用の有無にかかわらず、マンジャロの腎保護傾向は一貫していました。

RAS阻害薬との組み合わせはCKD治療の基盤になる

ACE阻害薬やARBなどのRAS阻害薬は、CKDの進行抑制において標準治療の柱です。マンジャロと併用しても大きな薬物相互作用は報告されておらず、それぞれ異なる経路から腎臓を守るため、補完的な効果が期待されます。

RAS阻害薬は糸球体の出口側の血管を拡張してろ過圧を下げ、マンジャロは体重減少や血糖改善を通じて全身の代謝負荷を軽減します。両者を併用することで、腎臓を多角的に守る戦略が組み立てられるでしょう。

3剤・4剤を組み合わせる「マルチピラー療法」という考え方

近年のCKD治療では、RAS阻害薬・SGLT2阻害薬・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（フィネレノンなど）に加え、GLP-1受容体作動薬を加えた多剤併用戦略が注目されています。FLOW試験でセマグルチドの腎保護効果が証明されたことで、GLP-1受容体作動薬は「CKD治療の4本目の柱」として認識されつつあるのです。

マンジャロはGIP/GLP-1の二重受容体作動薬であり、GLP-1受容体作動薬と同様のポジションに位置づけられる可能性があります。今後、マンジャロ自体のCKD専用試験（TREASURE-CKD試験など）の結果が出れば、さらに明確な位置づけが定まるでしょう。

CKD治療で併用が検討される主な薬剤カテゴリー

• RAS阻害薬（ACE阻害薬・ARB）
• SGLT2阻害薬（ダパグリフロジン・エンパグリフロジンなど）
• ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（フィネレノンなど）
• GIP/GLP-1受容体作動薬（マンジャロ）

主治医と話す前に押さえておきたいCKD×マンジャロの処方判断フロー

ご自身のCKDステージを把握したうえでマンジャロの処方について主治医と相談する際、話し合いをスムーズに進めるための判断フローを整理しておきましょう。

まず自分のeGFR値とアルブミン尿区分を確認する

処方判断の出発点は、直近の血液検査で示されたeGFRの値です。これに加えて、尿検査でのアルブミン尿区分（A1: 正常〜軽度、A2: 中等度、A3: 高度）も確認してください。

eGFR値からみたマンジャロ処方のフローチャート

eGFR値	CKDステージ	処方判断の方向性
90以上	G1	処方可能（通常の経過観察）
60〜89	G2	処方可能（通常の経過観察）
45〜59	G3a	慎重に投与し経過を観察
30〜44	G3b	リスクと効果を慎重に検討
15〜29	G4	原則として推奨されない
15未満	G5	推奨されない

eGFR 30以上なら「使える可能性がある」と前向きに考えてよい

eGFRが30以上あれば、マンジャロの処方は検討の対象に入ります。もちろん、eGFRの数値だけで判断するわけではなく、アルブミン尿の程度や合併症の有無、現在の治療内容なども含めた総合的な判断が必要です。

「腎臓が悪いから使えない」と最初からあきらめるのではなく、「自分のeGFRなら検討できる余地がある」という情報を持って受診すると、主治医との話し合いがより具体的なものになるでしょう。

処方後のモニタリングスケジュールを事前に決めておく

マンジャロの処方が決まったら、どのくらいの頻度でeGFRやアルブミン尿を検査するか、投与量の増減をどう判断するかを事前に決めておくと安心です。とくにG3ステージの方は、投与開始後1〜2か月の段階で一度腎機能を確認することが推奨されます。

消化器症状が出た場合の対処法や、脱水を防ぐための水分摂取の目安なども、あらかじめ主治医と共有しておきましょう。準備をしっかりしておけば、治療中の不安も軽減できるはずです。

よくある質問

マンジャロはCKDステージG3bでも安全に使えますか？

マンジャロの添付文書上、eGFR 30以上であれば用量調整は不要とされています。G3b（eGFR 30〜44）の方でも処方自体は可能ですが、消化器症状による脱水リスクが腎機能に影響しやすい段階です。

投与を開始する場合は、こまめな水分補給と定期的な腎機能検査を行いながら、主治医と密に連携して経過を見守ることが大切です。ご自身の体調の変化に気づいたら、すぐに相談するようにしてください。

マンジャロを使うと腎機能が悪化することはありますか？

臨床試験の結果をみるかぎり、マンジャロが腎機能そのものを悪化させたという報告はありません。むしろ、SURPASS-4試験ではマンジャロ群のほうがeGFRの低下速度が緩やかで、アルブミン尿も減少しています。

ただし、投与初期にeGFRが一時的に下がる「初期ディップ」が起こることがあります。これは腎臓を保護する薬に共通してみられる現象であり、一過性のものですので過度に心配する必要はないでしょう。

マンジャロは透析中の方にも処方できますか？

現時点では、透析を受けている方へのマンジャロの処方は推奨されていません。臨床試験においても透析患者さんは対象から除外されており、安全性を裏付けるデータが存在しないためです。

透析中の方で肥満治療を希望される場合は、食事療法や運動療法を中心に、別のアプローチを主治医と相談していただくのがよいでしょう。将来的に専用の試験が行われれば、状況が変わる可能性もあります。

マンジャロとSGLT2阻害薬を一緒に使うとCKDの進行を遅らせられますか？

マンジャロとSGLT2阻害薬は、それぞれ異なる仕組みで腎臓を保護する可能性が示唆されています。SURPASS-4試験の解析では、SGLT2阻害薬を併用していた方でもマンジャロの腎保護傾向は維持されていました。

両剤の併用による「相加的な腎保護効果」は理論上期待されていますが、併用を直接検証した大規模試験はまだ完了していません。実際に併用する場合は、投与初期のeGFR変化を注意深く観察することが重要です。

マンジャロの腎臓への効果を調べた専用の臨床試験はありますか？

マンジャロの腎臓への効果を主要評価項目として設計された専用試験として、TREASURE-CKD試験が進行中です。この試験では、CKDを合併した過体重・肥満の方を対象に、マンジャロが腎機能に及ぼす影響をMRIも含めて詳しく調査する予定になっています。

現時点ではSURPASS-4やSURMOUNTの事後解析から腎保護の示唆が得られている段階であり、TREASURE-CKDの結果が出ればマンジャロの腎臓に対する評価がさらに明確になると期待されています。

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