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のどの痛み・違和感を起こす感染症は?

[2019.08.16]

「のどが痛い」「のどがイガイガする・つかえる」といった症状で医療機関を受診される方はとても多いです。

原因は「のど風邪」を含む感染症の場合もあれば、そうで無い場合もあります。

ここでは、のどの痛みの原因にはどんな病気があるかどんなことに気を付けなければならないかについて書いていきます。

のどの痛みの原因の多くはやはり感染症

うち8-9割がウイルス性、残り細菌性と言われています。

ウイルス性咽頭炎

いわゆる普通の「のど風邪」です。

原因ウイルスはライノウイルス、アデノウイルス、パラインフルエンザウイルス、コクサッキーウイルス、コロナウイルス、エコーウイルスなど数多くあります。

しかし、これらのウイルスを特定したところで特別治療法があるわけでもなく(薬を出すとしても対症処方です)、また特に治療せずとも1-2週間で自然に治るため、

風邪のウイルスを特定するための検査は保険適応になっておらず一般医療機関では行えませんアデノウイルスを除く。アデノウイルスは比較的症状が重い上に感染力が強く、家庭内・幼稚園・小学校で集団感染を引き起こすため、迅速検査が保険適応になっています。しかし特別な治療をしなくても治るのは他の風邪ウイルスと同様です)

Pandemic virus

では、どうやって普通の「のど風邪」と診断するのでしょうか?

それは、この後に出て来るのど風邪と紛らわしい病気の可能性を考えながら診察を行い、それらが否定できる時、初めて「恐らくのど風邪でしょう」と言えるのです(このようにして診断することを除外診断と言います)。

「恐らく」とつくのは、本当に「のど風邪」かどうかは治ってみないと分からないからです。

それだけではなく、「風邪」という言葉の意味自体人によって違うことがあります。

そもそも「風邪」という言葉に厳密な定義はありません。

しかし「風邪症候群」は明確に定義されており、医師が「風邪」という場合はほぼこれを指していると思って頂いて良いと思います。日本呼吸器学会HP「かぜ症候群」http://www.jrs.or.jp/modules/citizen/index.php?content_id=2

これほどつかみどころの無い疾患概念が他にあるでしょうか?(いや無いでしょう)

「風邪」にまつわる迷信・誤解「念のため」の抗生剤処方のようなおかしなことがはびこる背景には、このようなつかみどころの無さがあるのでは無いでしょうか?(後者は医師側の問題ですが、やみくもに抗生剤を希望される患者さんが一定数おられるのは事実です)

ご参考:「本当は怖い、『風邪』に対する『念のため』の抗生剤投与」http://blog.livedoor.jp/kmcid929/archives/1643383.html

 

手足口病・ヘルパンギーナ・咽頭結膜熱(プール熱)

この3つは乳幼児~学童の間で主に夏場に流行するため子供の3大夏風邪と呼ばれています。。

年齢的に小児科に来ることが多いですが、成人もかかることがあるので内科外来でも遭遇します。

下表にこの3つの原因ウイルスと症状をまとめました。

  原因ウイルス  症状
手足口病 エンテロウイルス、コクサッキーウイルス  口の中の粘膜や手のひら、足の裏、足の甲などに水疱性の発疹が現れて、1〜3日間発熱する。
「Hand-foot-and-mouth disease」の画像検索結果
ヘルパンギーナ コクサッキーウイルスA/B群、エコーウイルス  39℃以上の熱が1〜3日つづくと同時に、のどが赤く腫れて小さな水疱がたくさんできる。水疱は2〜3日でつぶれて黄色い潰瘍になる。
「Herpangina」の画像検索結果
咽頭結膜熱(プール熱) アデノウイルス  咽頭炎(のどの痛み)、結膜炎(目の充血、流涙など)、39℃前後の発熱が数日から1週間続く。 頭痛や食欲不振を伴うこともある。

​このように3つとものどの痛みが強く、食べ物や飲み物が飲み込みづらくなるため、脱水に注意します。

何も飲み込めないような状態なら医療機関を受診した方がいいでしょう。また、

  • 原因ウイルスに対するワクチンも特異的な治療法も無い。
  • 原因ウイルスはエコーウイルス以外ノンエンベロープウイルスであり、アルコール消毒や熱に抵抗性である

といった共通点もあります。

厚労省によると「アルコールに有機酸や亜鉛含有化合物を加えた消毒剤はノンエンベロープウイルスの消毒に一定の効果がある」とのことなので、接触感染予防にはアルコールに有機酸や亜鉛含有化合物を加えた消毒剤を用いると良いでしょう。

インフルエンザ

インフルエンザのことは皆さんご存知だと思いますが、シーズンが近づきましたら別エントリーで詳しく取り上げようと思います。

 

伝染性単核球症

これは聞き慣れない方も多いかもしれませんが、医療現場ではよく出会う疾患です。

名前の由来は、患者さんの血液を顕微鏡で見るとリンパ球(核が一つしか無い)が増加していることによります。

「伝染性」とつくので何か恐ろしい感じがしますが、単に風邪と同様「人から人にうつる」という意味です。

英語圏に住んでおられた方はkissing diseaseという通称名をご存じかもしれません。

原因ウイルスのEBV (Epstein-Barr virus)は唾液中に多く排出され、思春期にキスで感染することがあるためこう呼ばれています(だからといってキスしたことが手がかりになることは少ないです)

成人の90-95%が抗体陽性(過去に感染済み)であり、患者さんの多くは思春期から20~30代です。

疑う手がかりは発熱、全身のだるさ、のどの痛みを訴える患者さんで、首(特に後ろ)のリンパ節が腫れていたり、扁桃に(下の写真のような)白い毛布状の膿が付着している場合です。

診断するには採血を行い、リンパ球増多や異型リンパ球が見られるEBV抗体や抗原が上昇している肝酵素が上昇しているといった所見によって総合的に判断します。

伝染性単核球症は一般の風邪と同様に1-2週間で自然に治るケースがほとんどで特別な治療法はありませんが、いくつか注意すべき点があります(伝染性単核球症もウイルス性咽頭炎の一つですが、一般の「のど風邪」とは一味違うのです)

  • 約半数で脾臓が腫れるので脾臓破裂に注意する。破裂の半数以上は外傷とは無関係だが、コンタクトスポーツは避け
  • 細菌性咽頭炎と誤診してペニシリン系抗生剤を投与すると下の写真のような発疹が出る(ほぼ必発)が、発疹は自然軽快する。

  • HIV・サイトメガロウイルス(CMV)・トキソプラズマ感染でも同様の病態を呈することがある(後二者は妊婦さんが注意すべき感染症であるTORCH症候群の一部です。TORCH症候群については後日別エントリーで取り上げます) 。
  • のどの腫れが非常に強いと気道閉塞を起こす可能性があり、人工呼吸管理が可能な病院への紹介を考慮する。
  • 発熱・咽頭痛・筋痛といった初期症状の改善後も疲労や機能不良状態が数カ月持続し、慢性疲労症候群の基準を満たすことがある。
  • 稀に、慢性活動性EBV感染症血球貪食症候群といった重篤な病態へ発展する場合がある(あくまでも稀です。いずれも報告は国内で年に数十例程度)

結構、普通ののど風邪と違って手ごわい感じがしますが、ほとんどの場合は自然に治ることを覚えておいてください。

実は採血で診断をつけると言っても抗体が上昇するのにはタイミングがあり、早すぎても遅すぎても抗体上昇を捕まえることが出来ないため、臨床症状から「伝染性単核球症疑い」で終わることが多いです。その場合は上記のようなことに留意して経過観察をすることになります。

発熱やだるさを伴う重い「のど風邪」の場合は、あまり我慢せずに医療機関を受診することをお勧めします。

この伝染性単核球症や、この後に述べる溶連菌性咽頭炎、扁桃周囲炎/膿瘍のように抗生剤投与が必要な疾患の可能性も考える必要があるからです

溶連菌性咽頭炎

これもとてもよく見られる疾患です。子供から大人までかかりますが、40代以上の成人では少ないです。

成人の咽頭炎のうち20%が細菌性と言われていますが、そのほとんどが溶連菌性咽頭炎です。

あまり季節に関係無く流行し、年間を通して見られます。

溶連菌(ようれんきん)は健康な人の皮膚や鼻・のどの粘膜に存在するありふれた細菌ですが、咽頭炎以外にも蜂窩織炎丹毒といった皮膚の感染症を起こすことがあります。何がきっかけで悪さをするのかは分かっていません。

溶連菌性咽頭炎を疑うのは、発熱のどの痛みを訴える患者さんで、のどに(下の写真のような)白い膿の付着があり、首の(特に前の方の)リンパ節が腫れていて押すと痛がる一方、咳・鼻汁・嗄声といったウイルス性を示唆する症状に乏しい場合です。(ウイルスはあちこちに悪さをする傾向がある一方、細菌は一か所にとどまって増殖す傾向があります)

前項に出てきた伝染性単核球症の「毛布のような膿」とはちょっと違って、溶連菌性咽頭炎でつく扁桃腺の膿は、上の写真のように点状や線状のことが多いですが、正直膿の形も区別がつかないことも多いです

溶連菌性咽頭炎の診断では、Centor スコアというアメリカ人医師Centor氏が1981年に発表した点数法があります。これはデータに基づき科学的であり、かつシンプルで実際的なので、(その後多少の修正を加えて)現在に至るまで溶連菌性咽頭炎診断のスタンダードとして君臨しています。 

Centorスコア

・発熱38℃以上:1点

・咳がない:1点

・圧痛を伴う前頚部リンパ節腫脹:1点

・白苔を伴う扁桃腺炎:1点

・3~14歳:+1点

・15~44歳:0点

・45歳~:-1点

A群溶連菌による咽頭炎の確率は以下の通り。 

・0点以下 2-3%

・1点 4-6%

・2点 10-12%

・3点 27-28%

・4点以上 38-63%

Centorスコアが2点以上の場合は溶連菌の迅速検査Strep A)を行って診断をつけます。

Strep Aは感度 70〜90%、特異度 95%と比較的精度の高い検査ですが、偽陰性が1-3割あります。

Centorスコアが2点以上だけれどもStrep Aが陰性だった場合の対処法としては、のどの粘液の培養(場合により採血も)を提出し、1週間後再診察となります(培養や抗体検査は結果が出るのに5-7日かかるため)

溶連菌性咽頭炎の治療は、ペニシリン系抗生剤であるアモキシシリン(商品名サワシリン)が第一選択で、治療期間は10日間と決まっています(それよりも短期間だと菌が残ってしまって再発したり急性腎炎やリウマチ熱などの合併症が起こってしまうことがあります)溶連菌はペニシリンに対して耐性を起こさないことが分かっており、ぺニシンアレルギーがある方以外はアモキシシリンで決まりです。

しかし溶連菌性咽頭炎の診断がつかなかった場合、伝染性単核球症である可能性は残ります。者さんから「抗生剤を出して欲しい」と言われたからと安易にペニシリン系抗生剤を出してしまうと、どうなるでしょうか?

前項(伝染性単核球症)を読まれた方はお分かりですね。全身に発疹が出ます。

発疹は命にはかかわりませんし自然に消えますが、ひどいブツブツなので患者さんはびっくりしますし、社会的損失が出る可能性があります。こうした方へは医師がきちんと情報提供を行い、薬の処方は希望通りに行かないこともあることを説明しなければなりません。

溶連菌性咽頭炎の可能性のある患者さんの、のどを診ない、首のリンパ節の触診もしてない、CentorスコアやStrep Aもスルーしてフロモックス(第3世代セフェム系抗生剤)を5日間とか意味不明な処方がされている例を見ることは実は少なくありません。「風邪しか診れない町医者」みたいな謙遜(?)した言い回しがありますが、そんな医者は「風邪も診れない医者」と言っていいと思います。なにしろCentorスコアが世に出て40年近くになりますから!もう地球を何周もしてますよ。

ちなみにフロモックスを含む経口第3世代セフェムというジャンルの抗生剤は専門家の間でDU薬と呼ばれています(名付け親は国立感染症研究所の忽那先生です)。興味のある方は「DU薬」でググってみて下さい。やたらとDU薬を処方する先生を見ると「あ、はいなるほど」とそっと目を閉じてアンガーマネジメントを行うようにしてます。

非溶連菌性細菌性咽頭炎

溶連菌以外にもFusobacterium属などの細菌が咽頭炎を起こす場合がありますが、肝硬変や糖尿病といった基礎疾患がある方にほぼ限られます。重篤になる場合が多いため、肝硬変や糖尿病がある方の咽頭炎は要注意です。

たとえ「風邪」でも、既往歴や常用薬を必ず確認しなければならないののはこんな理由もあるのです(患者さん自身が持病を把握しておられず、お薬手帳を見て初めて糖尿病や肝疾患が判明するケースも少なくありません)

扁桃周囲炎・扁桃周囲膿瘍

扁桃周囲炎とは扁桃の周囲にまで炎症が拡がった状態であり、

扁桃周囲膿瘍は扁桃の周りに膿(ウミ)が溜まった状態です。

のどの片側が痛くて食事が食べづらい、ひどい場合は口が開けづらい(開口障害)といった症状の方で、

のどを見ると片方の扁桃が赤く腫れて張り出している場合に疑い、CTを行って膿を確認します。

開口障害がある場合は特に要注意です。なぜなら、開口障害は後咽頭間隙というのどの裏側にあるスペース(下図の濃紺の部分)の炎症を意味し、そこから縦隔という心臓があるスペースまで炎症が波及して縦隔炎という重篤な状態となりうるからです。

のどの裏側の炎症が心臓まで達してしまうなんて、びっくりしますよね。基本的に人間の身体は、大事な臓器には容易に菌などが入り込まないようにきっちり守られているのですが、この後咽頭間隙から縦隔までのスペースはゆるゆるになっていて大きな弱点なのです。

こうした理由から、扁桃周囲炎/膿瘍を疑ったら基本的に耳鼻科がある病院へ紹介となります

治療は抗生剤の点滴です。腫れが大きい場合は針や切開で膿を出す必要があります。

 

ところで「のどが痛いときは内科ですか?耳鼻科ですか?」と聞かれることがあります。担当領域はオーバーラップもあって線引きは難しいですが、のどの痛み・腫れが激しい場合は耳鼻科、のどはそうでも無くて咳や熱がメインの場合は内科と思って頂けたらそんなに間違ってないと思います。

内科で診て耳鼻科疾患と判断すれば耳鼻科へ紹介しますし、逆もそうです。

 

扁桃結石(膿栓・扁桃栓子)

一見膿に見える白いものが扁桃に付着していて、触ると硬い場合は扁桃結石かもしれません。

慢性扁桃炎によって扁桃の窪みに蓄積した細菌塊,白血球、唾液の成分などが核となって形成され ると言われており、主な構成成分はリン酸カルシウ ム,炭酸カルシウム,タンパク質,リン酸マグネシウム です(硬くなる前のまだ柔らかい状態のものを膿栓・扁桃栓子とも言います。俗に「くさいだま」「くさだま」とも言うようです)。

ほとんどは微小で特に痛みの原因にはならないですが、大きいと痛みや違和感を伴うことがあり、摘出を考慮して耳鼻科へご紹介を検討します。

ちなみに、慢性扁桃炎の中には病巣感染といって体の他の臓器に悪さをするものがあります。後日別エントリーで取り上げます。

鵞口瘡(口腔カンジダ症)

鵞口瘡とは乳幼児の口の粘膜にできるカンジダというカビ(真菌)の感染症です。おもに新生児、乳児にみられ、乳首などを介して感染すると考えられています。

成人では癌,結核などにかかって高度の全身性の衰弱をきたしたときや,抗生物質を使用したあとに起ることがあります。

抗真菌薬のシロップや塗り薬で治り、それ以上悪さすることはありませんが、

もし癌や結核などの疾患が指摘されていない成人で鵞口瘡が見られたら、何らかの免疫抑制状態である可能性を疑う必要があります。

 

急性喉頭蓋炎

命にかかわらない病気が2つ続きましたが、トリはこのカテゴリーの中で一番緊急度が高い病気です。 

急性喉頭蓋炎とは、のどの奥にある喉頭蓋から声門上部にかけての部分が細菌感染によって炎症を起こす病気です。

重症例では急速に進行して窒息することがあるため、疑った時点で、喉頭鏡検査や気管切開などが可能な病院へ患者さんを送る必要があります

患者さんの大部分は成人です。頻度は報告ベースで国内で年間数十例あり、決して稀とも言えません(流行っている耳鼻科クリニックでは年に4,5例遭遇するようです)。

ところで喉頭蓋と言われても、どこのことかピンと来ないですよね?

喉頭蓋は、下図で「喉頭」の下にあるフタ状の構造物です。

ものをのみこむときに、この喉頭蓋が気管の入口を塞いで食べ物などが気管に入らないようにしてくれています(これが上手くいかないと誤嚥が起こって肺炎になってしまいます)。喉頭蓋は普段はナイスガイなんです。

試しに、つばを飲み込んでみて下さい。一瞬、息が吸えず声も出せない瞬間がありすよね?

それはこの喉頭蓋がペタッと気管の入口に蓋をしている瞬間なのです。

重症の急性喉頭蓋炎では喉頭蓋が大きく腫れて、気管の入口をぴったり塞いでしまうのです。考えただけで恐ろしいです。 

さて、そんな急性喉頭蓋炎を疑うのはどんな場合でしょうか?

教科書的には、

  • 患者さんがとても辛そう
  • 横になると苦しいため横になれない
  • 唾も飲み込めないためダラダラと垂らすことがある
などがありますが、案外ケロッとしている場合もあるので難しいです。 
患者さんが「のどが痛い、ものが飲み込みづらい」とおっしゃる割には、口を開けて見える範囲ののどが全く赤くも腫れてもいない場合に、
「もしかすると」と可能性を考えなければなりません。
 
原因菌はインフルエンザ菌b(Hib)が多く、次いで肺炎球菌溶連菌が挙げられます。

Hibは髄膜炎という、もう一つの内科救急疾患も起こすため、乳児期のワクチン接種が推奨されています。

ヒブワクチンという言葉を啓蒙CMで聞いたことのある方もいらっしゃるのではないでしょうか?

欧米諸国ではヒブワクチン接種開始後、インフルエンザ菌による髄膜炎・急性喉頭蓋炎は減少しています。

ワクチンで予防できる病気はきちんと予防したいですね。

(ワクチンで予防可能な病気については後日別エントリーでまとめます)

 

すっかり長くなりましたが、ここまでお読み下さいましてありがとうございました。

女性のお医者さんのイラスト「優しそうな女医さん」

次のエントリーでは、のどの痛み・違和感の原因となる感染症以外の病気について取り上げます。

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